Диарея — выделения из прямой кишки каловых масс ненормальной консистенции и с ненормальной частотой. Чтобы быть более точным, о диарее можно говорить, если масса стула за сутки превышает 250 г, а количество актов дефекации — более 2 раз в день. Увеличение массы стула без изменения его консистенции нельзя рассматривать как диарею; вероятнее всего, это связано с повышенным потреблением клетчатки.
В большинстве случаев диарея разрешается самопроизвольно и проходит, как правило, в течение 7-12 дней. Диарея, продолжающаяся более 4 нед, считается хронической. В некоторых случаях трудно оценить, страдает ли пациент истинной диареей или у него наблюдается лишь частое выделение малых количеств кала. Для решения этого вопроса применяют сбор суточного количества кала для точного определения его объема и массы. Суточное количество кала менее 200 г указывает на то, что это никакая не истинная диарея; в таких случаях, вероятнее всего, имеет место проктит с тенезмами или недержание кала. Суточное количество кала от 200 до 350 г обычно свидетельствует о наличии функциональной диареи типа синдрома раздраженной кишки. Масса стула более 800 г в день в большей степени свидетельствует о наличии заболевания тонкой, нежели толстой кишки.

2. Перечислите четыре главных механизма развития диареи.

Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишку плохо абсорбируемых, осмотически активных растворов, которые либо всасываются, либо остаются в просвете кишки из-за нарушения процессов пристеночного пищеварения и всасывания.
Секреторная диарея возникает при нарушении секреции или подавлении всасывания жидкостей кишечным эпителием.
Нарушение (усиление) двигательной активности кишки приводит к уменьшению времени прохождения химуса и каловых масс по кишке, что в свою очередь уменьшает время контакта кишечного содержимого со слизистой оболочкой кишки и, соответственно, снижает всасывание воды, питательных веществ и электролитов. Воспалительная диарея развивается вследствие избыточной экссудации слизи, крови и белка в области воспаления.

3. Назовите важные анамнестические данные, которые могут помочь при дифференциальной диагностике диареи.

Сведения о приеме медикаментов и питании. Прием большого количества различных медикаментов способен вызвать диарею. В частности, многие эликсиры могут содержать значительные количества сорбитола. Введение в желудочно-кишечный тракт растворов и препаратов, содержащих лактозу, иногда вызывает диарею у пациентов с недостаточностью лактозы. Диарея, вызванная фруктозой (так называемая фруктозоиндуцированная диарея), может возникать по причине избыточного поступления в желудочно-кишечный тракт фруктов, фруктовых соков или фруктовых (так называемых мягких) напитков. Производители мягких напитков заменили кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы на сироп, изготавливаемый из сахарного тростника, который может вызывать фруктозоиндуцированную диарею у пациентов, чрезмерно увлекающихся этими напитками. Использование в излишне больших количествах бессахарной смолы может приводить к диарее, вторичной по отношению к отсутствию всасывания сахара. Диарею способны также вызывать кофеинсо-держащие напитки, употребляемые в избыточных количествах. Сведения о путешествиях и роде деятельности. Недавние путешествия "дикарями", пешком, отдых в кемпинге, в палатках, поездки на рыбалку, путешествие в Россию или в горы штата Колорадо позволяют предположить наличие лямблиоза. Тесный контакт с маленькими детьми также является фактором риска заражения лямблиозом.
Сведения о времени возникновения диареи. Диарея, возникающая ночью и способствующая пробуждению пациента, предполагает наличие органической этиологии. Диарея, которая бывает только ночью, и особенно связанная с недержанием кала, может свидетельствовать о наличии соматической невропатии, например как при диабете. Диарея, возникающая в основном между завтраком и обедом и уменьшающаяся к концу дня, чаще всего свидетельствует о функциональной этиологии, например о синдроме раздраженной кишки.
Объем стула. Большое количество жидкого кала предполагает наличие дисфункции тонкой или правой половины толстой кишки. Маленькое количество жидкого стула, особенно если позывы на стул возникают безотлагательно, указывает на толстокишечный источник диареи.
Локализация болей. Если диарея связана с болями в животе, локализующимися в околопупочной области, то вероятнее всего у таких пациентов имеется патология тонкой кишки. Боли в гипогастральной области (правом или левом нижнем квадранте живота) или в области крестца свидетельствуют о заболевании толстой кишки. Наличие крови в стуле. Наличие крови в стуле позволяет предположить воспалительную, инфекционную или опухолевую этиологию диареи и снижает вероятность ее функционального или искусственного (медикаментозного или питательного) происхождения.
Снижение массы тела. Если пациент худеет, можно предположить наличие синдрома мальабсорбции, а также воспалительную или опухолевую этиологию диареи. Признаки дегидратации и электролитные нарушения. При наличии этих симптомов диарея скорее всего носит секреторный характер (например при эндокринных опухолях или неправильном приеме слабительных препаратов).
Недержание кала. У многих пациентов с эпизодами недержания кала их состояние трактуется как диарея. Важно всегда уметь отграничить недержание кала от истинной диареи.

4. Каковы клинические характеристики осмотической диареи?

• Диарея прекращается, когда пациент начинает голодать или перестает принимать осмотически активные средства.
  
• При исследовании кала на содержание электролитов выявляется осмотический "провал" (промежуток) более 100 мОсм/кг Н₂О.

5. Как следует интерпретировать результаты исследования кала на содержание электролитов?

Для исследования кала на содержание в нем калия и натрия в лабораторию отправляют свежий образец жидкого стула. Осмолярность кала рассчитывают по формуле: 2 X (Na⁺ + K⁺). Нормальная осмолярность кала составляет 290-300 мОсм/кг. Осмотический "провал" (разница) рассчитывается путем измерения разницы между полученной осмолярностью кала и цифрой 300 (нормальной осмолярностью кала). Обычно не рекомендуют измерять фактическую осмолярность кала, поскольку при этом достаточно высока вероятность получения неточных результатов, связанная с деятельностью ферментов во время транспортировки образца и подготовки его к исследованию.
У пациентов с секреторной диареей осмотическая разница обычно менее 50 мОсм/кг. У пациентов с осмотической диареей наличие в кишке неабсорбированного осмотического средства приводит к тому, что осмотическая разница становится более 100мОсм/кг.
Кишечный эпителий не может выделять свободную воду. Таким образом, толстая кишка не в состоянии формировать гиперосмолярный кал. Осмолярность кала менее 270 мОсм/кг свидетельствует о том, что в кал пациента добавлена моча или вода.

6. Перечислите возможные причины развития осмотической диареи.

• Нарушение всасывания углеводов при недостаточности лактазы.
  
• Поражение слизистой оболочки кишки, например синдром мальабсорбции или тропическая (злокачественная) спру.
  
• Избыточное поступление плохо абсорбируемых углеводов типа лактулозы, сор-битола или фруктозы.
  
• Индуцированная магнием диарея при приеме слабительных средств, антаци-дов или пероральном приеме препаратов магния.
  
• Прием слабительных средств, содержащих плохо абсорбируемые анионы.

7. Перечислите клинические характеристики секреторной диареи.

1. Диарея сохраняется после 48-72-часового голодания (хотя объем диареи может быть уменьшен за счет прекращения поступления в желудочно-кишечный тракт питательных веществ).
2. Осмотический "провал" при исследовании кала составляет менее 50 мОсм/кг.
3. Секреторная диарея, возникающая на фоне приема слабительных, может быть остановлена голоданием, если пациент в течение этого периода не принимает слабительных средств.

8. Перечислите возможные причины секреторной диареи.

Бактериальная или вирусная инфекция.
Нейроэндокринные опухоли (ВИПома (апудома), гастринома, другие опухоли островкового аппарата поджелудочной железы, бронхогенный рак, карциноид). Нарушение всасывания желчных кислот. Прием слабительных средств (бисакодил, каскара, докузатнатрий, препараты сенны).
Микроскопический колит. Коллагенозный колит. Гипертиреоидизм.
Медуллярный рак щитовидной железы. Коллагеновые сосудистые болезни (системная красная волчанка, смешанный коллагеноз, склеродермия).

9. Опишите клинические характеристики диареи, возникающей в результате нарушения двигательной активности кишки.

• Чередование поноса и запора.
  
• Наличие в кале слизи и отсутствие крови.
  
• Вздутие живота.
  
• Одновременное начало болей в животе и диареи; облегчение болей после дефекации.
  
• Усиление диареи при стрессе.
  
• Ночная диарея у пациентов с длительно протекающим диабетом.

10. Укажите некоторые патологические состояния, диарея при которых обусловлена нарушением двигательной активности кишки.

• Синдром раздраженной кишки.
  
• Постваготомическая и пострезекционная диарея.
  
• Диабетическая невропатия.
  
• Состояние после резекции подвздошной кишки.
  
• Гипертиреоидизм.
  
• Злокачественный синдром карциноида.
  
• Склеродермия.

11. Перечислите клинические характеристики воспалительной диареи.

Наличие крови и слизи в кале, безотлагательные позывы на дефекацию и лихорадка.

12. Назовите некоторые патологические состояния, связанные с развитием воспалительной диареи?

• Воспалительная болезнь кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, синдром Бехчета).
  
• Инвазивные бактериальные инфекции.
  
• Опухоли кишки.

13. От каких заболеваний необходимо прежде всего дифференцировать хроническую некровавую диарею при отсутствии у пациента системных заболеваний?

1. Функциональная диарея (синдром раздраженной кишки).
2. Избыточный прием слабительных препаратов.
3. Недостаточность лактазы (нарушение всасывания лактозы).
4. Лямблиоз.
5. Диарея, индуцированная солями желчных кислот (после резекции подвздошной кишки).
6. Демпинг-синдром (после ваготомии и резекции желудка).
7. Синдром Золлингера-Эллисона (при гастриноме).
8. Недостаточность функций поджелудочной железы.
9. Ворсинчатая аденома прямой кишки, вызывающая секреторную диарею.

14. Какие патологические состояния у пациентов с системными заболеваниями могут вызывать хроническую некровавую диарею?

1. Болезнь Крона.
2. Диабетическая невропатия.
3. Синдром мальабсорбции (злокачественная [тропическая] спру, болезнь Уиппла).
4. Гипертиреоидизм.
5. Склеродермия с избыточным ростом микрофлоры в тонкой кишке.

15. Перечислите основные причины хронического кровавого поноса у пациентов, не страдающих системными заболеваниями.

Рак прямой кишки, язвенный проктит, диарея любой другой этиологии при наличии кровотечения из геморроидальных узлов или трещин прямой кишки.

16. Каковы наиболее вероятные причины хронического кровавого поноса у пациентов с системными заболеваниями?

Неспецифический язвенный колит, колит при болезни Крона и хронические инфекции желудочно-кишечного тракта (Plesiomonas, Aeromonas, Campylobacterjejuni).

17. Какие исследования кала необходимо выполнять у пациентов с хронической диареей?

• Исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат предполагает наличие воспалительного процесса.
  
• Окраска и исследование кала на наличие лейкоцитов. Их присутствие предполагает воспалительный или инфекционный процесс.
  
• Паразитарные исследования. При этом можно обнаружить амебные трофозои-ты, лямблиозные кисты или паразитарные яйца.
  
• Окраска кала Суданом для обнаружения жира. Высокое содержание жира свидетельствует о наличии процессов мальабсорбции или применении масляных слабительных.
  
• Исследование кала на содержание электролитов. Повышение осмотического "провала" может указывать на наличие в кишке неабсорбируемых средств.
  
• Бактериальный посев кала. Позволяет обнаружить микроорганизмы, вызывающие хроническую инфекцию.
  
• Исследование рН кала. Низкие значения рН могут свидетельствовать о нарушении всасывания углеводов.
  
• Алкалинизация кала. Положительная реакция указывает на наличие в кале фе-нолфталеинсодержащих слабительных средств.

18. Какие дополнительные исследования необходимо выполнять при обследовании пациентов с хронической диареей?

Необходимые дополнительные исследования у пациентов с хронической диареей

Исследование крови

Общеклинический анализ крови

Биохимический анализ крови
Скорость оседания эритроцитов

Концентрация трийодтиронина (Т₃) Исследование кала
Исследование кала на скрытую кровь
Окраска кала для обнаружения лейкоцитов
Бактериальный посев кала
Исследование кала на наличие паразитов и яиц глистов
Окраска кала Суданом для выявления жировых включений
Исследование рН кала
Алкалинизация кала Эндоскопические исследования
Гибкая сигмоидоскопия (ректороманоскопия) с биопсией слизистой оболочки
Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки
При подозрении на эндокринные нарушения
Исследование концентрации сывороточного кортизола
Исследование концентрации сывороточного гастрина
Исследование концентрации вазоактивного кишечного пептида
Исследование концентрации сывороточного кальцитонина
Исследование концентрации сывороточного соматостатина
Исследование концентрации в моче 5-HIAA, VMA и метанефринов
Ультразвуковое или компьютерное сканирование поджелудочной железы
При подозрении на наличие синдрома мальабсорбции
Сбор кала в течение 72 ч для исследования его на наличие жиров
Исследование концентрации в кале витамина В₁₂ и солей фолиевой кислоты

Исследование концентрации каротина
Исследование степени абсорбции D-ксилозы
Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки
Дыхательный водородный тест при нарушении всасывания лактозы
Количественное исследование иммуноглобулинов При подозрении на избыточный рост кишечной микрофлоры
Исследование в кале концентрации витамина В₁₂ и солей фолиевой кислоты
Аспирация и бактериальный посев содержимого тонкой кишки
Исследование концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак
Дыхательные тесты с лактулозой или глюкозой У всех пациентов необходимо провести общеклинический и биохимический анализы крови, измерить скорость оседания эритроцитов и концентрацию трийодтиронина (Т₃). В более сложных случаях, а также если данные анамнеза свидетельствуют о наличии у пациентов каких-либо специфических заболеваний необходимо выполнить дополнительные исследования: серологические тесты для выявления амебной инвазии, определение концентрации сывороточного кортизола, гастрина, вазоактивного кишечного пептида и кальцитонина. Концентрацию сывороточных пептидов необходимо исследовать только в тех случаях, когда имеется веское подозрение на наличие нейроэндокринных опухолей. Беспорядочное (при отсутствии соответствующих показаний) определение концентрации сывороточных пептидов натощак у пациентов с хронической диареей может ввести в заблуждение, поскольку высокое содержание сывороточных пептидов нередко бывает проявлением какого-либо другого заболевания, а никак не причиной диареи.
Для выявления возможного синдрома мальабсорбции необходимо измерить количество жира в кале, собранном в течение 72 ч. При этом можно выявить значительную стеаторею. Концентрация витамина В₁₂ бывает низкой у пациентов с избыточным ростом кишечной микрофлоры или после резекции подвздошной кишки. Количественный анализ иммуноглобулинов может обнаружить существующую ранее гипогаммаглобулинемию или избирательную недостаточность IgA, которая может быть связана с атрофией ворсинок слизистой оболочки кишки или с хроническим лямблиозом.
Исследование мочи на определение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты, ванилилминдальной кислоты и метанефрина может оказаться полезным в диагностике карциноидного синдрома или феохромоцитомы. Исследование мочи на наличие слабительных препаратов или их продуктов обмена позволяет установить, не принимал ли пациент в избытке слабительные средства.
Зондирование двенадцатиперстной кишки позволяет осуществлять забор дуоденального содержимого для исследования и помогает в диагностике лямблиоза или строн-гилоидоза.
Дыхательный водородный тест используют для диагностики нарушения всасывания лактозы, которое связано с недостаточностью фермента лактазы на поверхности слизистой оболочки. Этот фермент необходим для расщепления лактозы на галактозу и глюкозу с последующим их всасыванием. Наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики нарушения всасывания лактозы является дыхательный , водородный тест с лактозой. Он выполняется следующим образом. После того как у пациента натощак измеряется базовая концентрация водорода в выдыхаемом воздухе, ему перорально вводится определенная доза лактозы. Образцы выдыхаемого воздуха собираются ежечасно в течение 4 ч, и в них измеряется количество водорода. Если у пациента имеется нарушение переваривания и всасывания лактозы, то непоглощенная лактоза будет перевариваться кишечными бактериями с выработкой водорода. Повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе более чем на 20 частей на миллион (ч/млн) по сравнению с базовым уровнем указывает на нарушение переваривания лактозы.
Избыточный рост кишечной микрофлоры может быть диагностирован с помощью аспирации и бактериального посева содержимого тонкой (точнее, тощей) кишки. Также для диагностики избыточной колонизации кишечной микрофлоры существует несколько дыхательных тестов. К ним относятся дыхательные водородные тесты с лактулозой или глюкозой, ¹⁴С-В-ксилозный тест и ¹⁴С-гликохолатный дыхательный тест. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак выше 42 ч/млн также рассматривается в качестве достоверного индикатора избыточного роста кишечной микрофлоры.

19. Какова роль эндоскопических исследований в диагностике хронической диареи?

Колоноскопия или гибкая сигмоидоскопия (ректороманоскопия) позволяют выполнить осмотр слизистой оболочки толстой кишки для выявления изменений, характерных для воспалительного процесса, например хрупкости (легкой повреждаемости) или изъязвления слизистой оболочки. Вид слизистой оболочки нередко позволяет поставить правильный диагноз. У пациентов, которые в избыточных количествах используют антраценовые слабительные средства, например каскару, сенну, алоэ или ревень, развивается пигментация слизистой оболочки толстой кишки — от коричневого до черного цвета. Это состояние, известное в клинической практике как меланоз толстой килшки, может быть легко обнаружено во время эндоскопического исследования. Даже у пациентов с внешне нормальной слизистой оболочкой толстой кишки выборочные биопсии могут выявить наличие микроскопического или коллагенового колита. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана пациентам с предполагаемым синдромом мальабсорбции. Результаты биопсии слизистой оболочки тонкой кишки могут подтвердить диагноз синдрома мальабсорбции или тропического (злокачественного) спру-синдрома, болезни Уиппла, лимфомы тонкой кишки или болезни Крона, затрагивающей верхние отделы желудочно-кишечного тракта.
Множественные язвы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта могут быть проявлением синдрома Золлингера-Эллисона. Аспирация дуоденального содержимого и биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки помогают диагностировать некоторые паразитарные заболевания, например лямблиоз или стронгилоидоз.

20. Какова роль рентгенологических исследований в обследовании пациентов с хронической диареей?

При дополнительном обследовании тонкой кишки с бариевой взвесью можно обнаружить изменения, которые позволяют предположить наличие синдрома мальабсорб-ции. К ним относятся скопление контрастного вещества в просвете кишки в виде островков, дилатация (расширение) тощей и подвздошной кишки и утолщение складок слизистой оболочки тощей кишки. Наличие дивертикулеза тонкой кишки может явиться предрасполагающим фактором к избыточному разрастанию кишечной микрофлоры. Опухоли или стриктуры тонкой кишки могут вызывать гиперсекрецию в тонкой кишке, что в свою очередь приводит к возникновению диареи. Ирригоскопия полезна у пациентов, которым не удалось выполнить колоноскопию. При ирригоскопии можно обнаружить изменения, характерные для воспалительной болезни кишки, выявить опухолевидные образования или ворсинчатые аденомы, которые вызывают секреторную диарею.

21. Какова наиболее характерная этиология хронической диареи у пациентов, у которых при начальном обследовании никакой патологии не выявлено?

Злоупотребление слабительными препаратами, ятрогенная диарея (при неправильном назначении диеты и медикаментозных препаратов, после оперативного вмешательства или радиационной терапии), недержание кала, микроскопический или кол-лагеновый колит и нарушение всасывания углеводов.

22. Перечислите слабительные средства, которые могут быть обнаружены в кале или моче.

Фенолфталеинсодержащие слабительные средства можно выявить при алкалиниза-ции кала (тест с щелочным раствором). При наличии фенолфталеина кал будет окрашиваться в красный цвет. Антрахиноновые слабительные обнаруживаются при химическом исследовании мочи или при хроматографии кала (или воды после клизмы). Хроматография кала также позволяет определить бисакодил и эметин. Сульфат и фосфат магния могут быть обнаружены в кале с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии.

23. Дайте определение хронической диарее неизвестной этиологии (идиопатической хронической диарее).

Как правило, диагноз хронической диареи неизвестной этиологии (идиопатической хронической диареи) ставится в том случае, когда после тщательного обследования у пациента не удалось установить никакой причины хронической диареи. У таких пациентов наблюдаются:

1. Жидкий или частый стул.
2. Хроническое состояние (длящееся более 4 нед).
3. Отрицательные результаты микробиологических исследований кала.
4. Отрицательные результаты рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта, ультразвукового и компьютерного сканирования, эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопии, включая данные биопсии слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.
5. Отсутствие каких-либо признаков эндокринной патологии (сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, заболеваний щитовидной железы).
6. Отсутствие признаков новообразований, которые могут вызывать диарею (кар-циноидного синдрома, феохромоцитомы, гастриномы, медуллярного рака щитовидной железы, ВИПомы [апудомы], глюкагономы, соматостатиномы и т. д.).
7. Отсутствие признаков системного иммунодефицита (СПИДа, иммуноглобули-новой недостаточности).
8. Плохая реакция или полное отсутствие реакции на неспецифическую противодиарейную терапию.

24. Как лечить хроническую диарею?

Если причина хронической диареи установлена, лечение должно быть направлено на устранение этой причины. Пациентов с идиопатической хронической диарей лечить достаточно сложно. Для уменьшения симптомов диареи необходимо применять неспецифические противодиарейные препараты. При применении дефеноксилата необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку длительное его использование в высоких дозах может приводить к развитию привыкания к этому препарату. Лоперамид безопасен для длительного подавления диареи, хотя иногда для этой цели могут требоваться достаточно большие дозы препарата. Использование пищевых добавок, содержащих клетчатку, формирует дополнительный объем кала и уменьшает его текучесть.
Для лечения пациентов с тяжелой диареей, особенно при развитии признаков дегидратации и электролитных нарушений, а также тех, кто не реагирует на лечение противодиарейными препаратами, можно попробовать применить кодеин или настойку опиума, хотя оба эти препарата могут вызывать развитие зависимости. К другим препаратам, которые, по данным некоторых авторов, уменьшают диарею, относятся клони-дин, аспирин, индометацин и фенотиазиды. Мощным ингибитором кишечной секреции является октреотид, аналог соматостатина. Установлено, что октреотид достаточно эффективен для подавления диареи у пациентов с эндокринными опухолями, например с синдромом карциноида или ВИПомой (апудомой). Эффективность октреотида при лечении диареи другой этиологии не доказана, хотя отдельные сообщения свидетельствуют о том, что он может быть эффективен у пациентов с демпинг-синдромом и у пациентов с идиопатической диареей, больных СПИДом. У многих пациентов со спорадической идиопатической хронической диареей симптомы заболевания могут проходить спонтанно без специфической терапии в течение приблизительно 15 мес. Для таких пациентов очень важными аспектами лечения являются психотерапия и симптоматическая терапия.