Пробиотики и лечение инфекционной диареи

Введение

Усилия исследователей до сей поры концентрировались на различных механизмах при помощи, которых патогенная бактерия оказывает свой губительный эффект. Только недавно, внимание привлекли природные микроорганизмы и пути, которыми они приносят пользу своему хозяину. Это стало особенно актуально потому, что у многих микроорганизмов развились механизмы устойчивости к антибиотикам, что послужило стимулом для разработки альтернативных механизмов лечения желудочно-кишечных заболеваний.

Пробиотики, в качестве альтернативной терапии популяризированы в 1908 году Мечниковым, который обнаружил связь между ферментированной пищей и длительностью жизни, кишечные бактерии укрепляют здоровье, стимулируя оптимальный иммунный ответ и предупреждая желудочно-кишечные инфекции.

Несмотря на то, что пробиотики считаются доброкачественными и не обладают патогенным потенциалом, имеются сообщения о связанной с ними бактериемии и фунгемии, что наиболее часто наблюдается у иммунологически скомпрометированного хозяина.

Администрация по контролю за пищей и лекарственными средствами (Food and Drug Administration) не имеет полномочий издать формальные нормативные документы в отношении функциональной пищи, включая пробиотики. Существует великое множество этих продуктов; в некоторых исследованиях, эти составы не содержат жизнеспособных бактерий. Существует распространенное, но чаще ложное убеждение, что Американские йогурты обладают пробиотическим эффектом; Очень малое количество бактерий выживает в процессе пастеризации, а специфические разновидности бактерий, используемые в процессе культивирования, не обладают терапевтическими свойствами.

Одним из наилучших свидетельств эффективности пробиотиков является лечение диарейных заболеваний. Механизмом, благодаря которым пробиотики предотвращают или облегчают течение диареи – стимуляция иммунной системы, конкуренция за места прикрепления на кишечных эпителиальных клетках и выработка бактериоцинов (bacteriocins). Эффективность зависит от типа диареи и различается при вирусных, ассоциированных с антибиотиками диареях и диарее путешественников.

Вирусные диареи

Эффект пробиотиков в отношении сокращения эпизодов острой диареи был достоверно доказан в отношении Enterococcus faecium , Streptococcus faecium SF68 и обычных видов лактобацилл, которые доказали свою эффекктивность. Метаанализ ранее опубликованых рандомизированых, контролируемых исследований терапии лактобациллами показал, что длительность диареи у госпитализированных детей сокращается в среднем на 0.7 дня. Подобно этому, рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования выборки не госпитализированных детей посещающих дневные центры ухода, так же подтвердили влияние пробиотиков на среднюю продолжительность диареи. Механизмы лежащие в основе позитивного клинического действия пробиотиков вероятно мультифакторные, и допускают множество предположений. Некоторые теории гласят, что лактобациллы увеличивают экспрессию и выработку кишечных муцинов. Данные гликопротеины, вероятно, обладают защитным эффектом при кишечных инфекциях. Однако протективные качества могут преодолеваться муциназо-продуцирующими бактериями. Другие теории гласят, что ротавирус вызывает двухфазную диарею. Первая фаза осмотическая, а вторая возникает вследствие повышенного роста уреазопродуцирующих бактерий, а пробиотики предупреждают повышенный бактериальный рост.

В исследованиях иммуномодулирующих эффектов пробиотиков, 49 детей с острой ротавирусной диареей были рандомизированы получать Lactobacillus GG (LGG), Lactobacillus casei subsp. rhamnosus ( Lactophilus ) и комбинацию Streptococcus thermophilus и Lactobacillus delbruckii (Yalacta). Средняя длительность диареи составляла 1.8 дня в группе детей с LGG, 2.8 среди группы с Lactophilus и 2.6 в группе Yalacta. В исследовании на стадии выздоровления только при LGG существенно возрастало количество ротавирус-специфических IgA-секретирующих клеток и уровня сывороточного IgA. Это и другие подобные исследования свидетельствуют о том, что гуморальное звено иммунной системы играет важную роль в механизме действия пробиотиков. Тем, не менее, повышение гуморального иммунного ответа полностью не объясняет клинический эффект пробиотиков, как это продемонстрировано в исследованиях сравнивающих эффективность активируемых нагреванием LGG против живых бактерий в лечении ротавирусных диарей. Сокращение длительности диареи было аналогичным в обеих группах, однако у существенно меньшего количества детей, которые получали активированные нагреванием семейства бактерий, обнаруживался IgA -ответ.

Диарея ассоциированная с антибиотиками

Метаанализ применения пробиотиков с целью предотвращения антибиотик-ассоциированной диареи продемонстрировал выраженный положительный эффект. Исследования подтвердили роль различных пробиотиков, таких как Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii , E. faecium , Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus bulgaris назначаемых совместно с различными антибиотиками. Исследования 16 здоровых волонтеров, которые принимали эритромицин в течение 1 недели показали, что совместное назначение йогурта LGG не только сокращает продолжительность дней диареи от 8 до 2, но и снижает количество побочных эффектов, таких как абдоминальная боль, от 39% до 23%. В большом педиатрическом исследовании, 188 детей принимающих 10-дневный курс антибиотиков были вовлечены в двойно-слепое плацебо-контролируемое исследование с LGG. В группе LGG, встречаемость диареи снизилась с 26% до 8%, а длительность диареи снизилась с 5.88 дней до 4.7 дня. Более того, консистенция стула, основанная на визуальной шкале оценки была хуже в группе плацебо.

Диарея, связанная с Clostridium difficile

Применение пробиотиков для лечения диареи связанной с C. difficile diarrhea представляет собой логичный шаг, обусловленный эффектом от применения клизм при рецидивирующих случаях. В ранее описанном случае, относительно 4 детей страдающих рецидивирующей диареей вызванной C. Difficile, которая прореагировала на назначение добавок с LGG. Токсины А и В вырабатываемые C. difficile представляют собой цитотоксины. S. boulardii тормозит при энтеритах токсины A и B путем освобождения 54-kDa протеазы, которая приклеивает эти токсины и их рецепторы к мембране щеточной каймы.

Способность пробиотиков предупреждать диарею, ассоциированную C. difficile подтверждена исследованием 138 госпитализированных взрослых получающих антибиотики, которые были рандомизированы, получать антибиотики или плацебо. Из тех, у кого развилась диарея, 2.9% из группы пробиотиков были позитивными в отношении токсинов C. difficile, в сравнении с 7.25% в группе плацебо. Когда все образцы кала были исследованы, только 46% в группе с пробиотиками были токсин-позитивны против 78% в группе плацебо.
Продемонстрирована эффективность применения пробиотиков для профилактики рецидивирующей диареи вызванной C. difficile. S.

boulardii применялся в сочетании со стандартной антимикробной терапией в плацебо-контролируемых исследованиях 124 здоровых пациентов с диареей C. difficile diarrhea. Шестьдесят четыре пациента были инфицированы, начиная с их начальной презентации, тогда как 60 имели предыдущий эпизод заболевания. У тех пациентов, которые перенесли первичный эпизод, не отмечалось разницы в частоте рецидивов; тогда как у пациентов с ранее перенесенным заболеванием, связанным с C. difficile, частота рецидивов была меньше в группе, которая принимала пробиотики.

Бактериальная диарея, включая диарею путешественников

Разноречивы результаты исследований применения пробиотиков в лечении и профилактике бактериальной диареи, которая не вызывалась C. Difficile. Во многих наблюдениях оценивалась эффективность применения пробиотиков для профилактики диареи путешественников. В исследовании 820 путешественников в 2 приютах Турции, LGG не смогла повлиять на общую заболеваемость диареей (43% в контроле против 38% при LGG). Однако в одном из приютов, заболеваемость диареей была 40% по сравнению с 24% среди путешественников леченных LGG. Во втором исследовании, путешественники наблюдались на стационарной базе Центра путешествий и иммунизации (Travel and Immunization Center).