Дискинезия кишечника - комплекс кишечных расстройств, обусловленных нарушениями двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.

Дискинезия кишечника : причины и механизм возникновения болезни

Дискинезии кишечника разделяются на первичные и вторичные. При первичной дискинезии двигательные нарушения кишечника и обусловленные ими клинические симптомы представляют собой самостоятельное заболевание, о нем преимущественно и пойдет речь в дальнейшем. Вторичные дискинезии - симптоматические, возникают при других заболеваниях, прежде всего желудочно-кишечного тракта.

Первичная дискинезия толстой кишки, "раздраженная толстая кишка" большинством исследователей рассматривается как психосоматическое заболевание, когда главным этиологическим фактором признаются острые и хронические психотравмирующие ситуации, глубинные внутриличностные конфликты. Отрицательные эмоции, стрессовые ситуации влияют на двигательную активность толстой кишки. Помимо психогенных расстройств в качестве этиологических факторов дискинезий кишечника называют перенесенные острые кишечные инфекции, малошлаковую диету, пищевую интолерантность.

Значительную роль в патогенезе заболевания играют нарушения холинэргической и адренэргической регуляции толстой кишки, а также определенные изменения в уровнях гастроинтестинальных гормонов. Все это приводит к нарушению главным образом двигательной функции толстой кишки. Суммарно они выражаются в усилении сокращений кишки у больных запорами и ослаблении при поносах; усилении ретроградных сокращений кишки; усилении двигательных реакций кишки на прием пищи, введение ацетилхолина и холецистокинина, эмоциональные воздействия; увеличение продолжительности низкочастотного ритма миоэлектрической активности кишки.

Дискинезия кишечника : признаки болезни

В клинической картине первичной дискинезии кишечника причудливо переплетаются "местные" кишечные и общие "невротические" жалобы. Характерны боли в животе, урчание, вздутия, нарушения стула. Некоторые особенности жалоб позволяют уже на этапе расспроса заподозрить их функциональный характер, хотя это может оказаться и ошибочным предположением.

Дискинезия кишечника : диагностика болезни

Локализация болей самая разнообразная, нередко больные не могут даже примерно ее указать ("болит весь живот"), в разные дни посещений врача больные называют каждый раз другую область локализации болей. Характер болей также неопределенный - ноющие, тянущие, смутные, неясные, острые, сверлящие, режущие; иногда больные весьма "художественно" характеризуют боли, при ближайшем рассмотрении это больше похоже на сенестопатии. Часто больные жалуются на вздутия живота и особенно громкое урчание, иногда оно бывает единственным симптомом, при этом непосредственной причины урчания больной указать не может, редко помогают также многочисленные ограничения в диете, к которым прибегает больной. Расстройства стула практически наблюдаются у большинства больных, чаще всего это запоры или чередование запоров и поносов. Для диареи функционального генеза характерны некоторые особенности - она обычно длительная, жидкий стул по утрам, у некоторых больных в кале много слизи, есть связь поносов с эмоциональными факторами. Помимо "кишечных" нарушений больных беспокоят боли в области сердца, суставах, спине, при этом объективных признаков изменений в этих органах нет. Если суммировать впечатления врача после расспроса больного дискинезией кишечника, их можно охарактеризовать одним словом - "неопределенность". Именно это в большой степени позволяет отнести жалобы больного к функциональным. Объективное исследование дает мало информации.

Дискинезия кишечника : диагностика

Диагноз дискинезии кишечника может быть поставлен лишь методом исключения - ex exlusionem. При этом можно выделить ряд этапов дифференциального диагноза. На первом исключаются "ограниченные" формы патологии кишечника - полипы, опухоли, дивертикулы, аномалии развития; на втором разграничиваются дискинезия и неязвенный колит; на третьем проводится дифференциальный диагноз разновидностей дискинезии - первичная или вторичная, причины вторичной. Решение задач первого и второго этапов вполне возможно с помощью традиционного комплекса обследования больного с патологией толстой кишки - копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, дисбактериоз, ирригоскопия и эндоскопия, обязательно включение в этот комплекс биопсии толстой кишки.

У больных дискинезией кишечника копрологически может быть обнаружен дискинетический синдром, достаточно часто, особенно при запорах, выявляется дисбактериоз. Эндоскопически могут быть выявлены лишь признаки нарушения моторики, органических изменений нет. Гистологическая картина кишки, в отличие от неязвенного колита, совершенно нормальная.

Крайне трудно бывает разграничить первичную и вторичную дискинезии кишечника. Причин вторичных дискинезий довольно много, особенно если они проявляются преимущественно запором. Прежде всего, это заболевания органов пищеварения - хронический гастрит, язвенная болезнь, заболевания печени, хронические холецистит и панкреатит; далее заболевания эндокринной системы - микседема, гиперпаратиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет. Большое значение в развитии запоров придается лекарственным средствам - препаратам групп анестетиков, миорелаксантов, антиконвульсантов, холинолитиков, ингибиторов моноаминоксидазы, опиатам, диуретикам, психотропным средствам, антибиотикам и сульфамидам. Они различными путями воздействуют на моторику толстой кишки. Диагностика причин вторичных дискинезий основывается, прежде всего, на данных анамнеза и общеклинического обследования больного.

Дискинезия кишечника : лечение болезни

Этиотропная терапия первичных дискинезий психогенного генеза возможна с помощью психотерапии и психотропных средств. Квалифицированно это может сделать только психотерапевт. Применяются такие виды психотерапии как рациональная, суггестивная, поведенческая, с помощью биологической обратной связи. Необходимо выделение, в том числе и психометрически, ведущего психопатологического синдрома и в соответствии с этим назначение психофармакологических препаратов. Важнейшим принципом применения этих средств у психосоматических больных является назначение малых доз с очень медленным и постепенным их наращиванием. Не следует назначать психотропные средства на очень длительные сроки. Рекомендуется назначать психотропные препараты следующим образом. Если в психологическом статусе больного преобладают тревога и связанные с ней вегетативные расстройства, показаны транквилизаторы - элениум, седуксен, рудотель, грандаксин, феназепам. Больным с ипохондрической фиксацией на своих болезненных ощущениях, ригидностью и стойкостью аффективных нарушений целесообразно назначение "малых" нейролептиков - сонапакса, френолона. При депрессивных теденциях эффективны трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

Патогенетическая терапия при дискинезиях, направленная на нормализацию двигательной функции толстой кишки по сути дела совпадает с симптоматической, ибо строится в зависимости от преимущественного характера нарушений стула, выраженности болевого синдрома. В разделе лечения хронического неязвенного колита достаточно подробно охарактеризованы методы борьбы с болью при дискинезиях и лечения поносов. Здесь мы более подробно осветим вопрос лечения запоров.

При запорах, обусловленных дискинезией кишечника, эффективно назначение диеты, обогащенной баластными веществами и особенно лечение пшеничными отрубями. Применяются также препараты из группы модуляторов моторики желудочно-кишечного тракта. В основе механизма их действия лежит нормализующее влияние на анатомические и функциональные сфинктеры желудка и кишечника, при этом влияние их на транзит по толстой кишке различное: эглонил, домперидон, метоклопрамид и цизаприд стимулируют его; реасек и лоперамид тормозят. Особенно эффективен при запорах цизаприд (препульсид), который назначается по 10 мг 3-4 раза в день. Хороший эффект при запорах особенно в пожилом возрасте оказывает препарат нормазе.

Современные слабительные средства в зависимости от преобладания того или иного механизма действия можно разделить на три группы. Наиболее физиологичной и эффективной является группа средств, способствующих увеличению объема содержимого кишечника. К ним относятся отруби, лактулоза, метилцеллюлеза, морская капуста, лакксиплант, кристолакс. Средства, смазывающие слизистую кишки - вазелиновое и миндальное масло - мало пригодны для длительного лечения. Самая большая группа - средства, угнетающие абсорбцию и усиливающие секрецию в толстой кишке. Они включают вещества растительного происхождения, содержащие антрагликозиды - сенну, крушину, ревень; дериваты фенолфталеина - бисакодил; солевые слабительные, касторовое масло. Нецелесообразность постоянного приема слабительных обусловлена, во-первых, "привыканием" к ним и постепенного угасания лечебного действия; во-вторых, довольно выраженными побочными действиями. Слабительные при длительном применении могут привести к нарушениям водного и электролитного обмена, нарушению функции почек, некоторые обладают гепатотоксическим и нейротоксическим действием. Поэтому назначать слабительные при запорах следует при неэффективности диетических меропрятий, приема отрубей и модуляторов моторики. Следует менять препараты и назначать их на относительно короткие сроки.

При дишезических запорах, обусловленных нарушениями самого акта дефекации, основным методом лечения может стать применение средств, повышающих внутриректальное давление - газообразующих свечей ферролакс, кальциолакс, с литием. Приводим пропись одной из них - ферролакс (Ferri lactici 0,8 , Ac.citrici 0,1 , Natrii bicarbonici 0,6 , Butiri cacao). Свечи применяются 1 раз в день утром после еды.