Из диеты необходимо исключить продукты и блюда, являющиеся сильными стимуляторами желчеотделения, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жиров, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином и пуринами). Уменьшение количества жиров в диете способствует уменьшению дискомфорта в животе после еды у пациентов с хроническим холециститом и гепатитами. Однако жиры являются важным вкусовым компонентом пищи, поэтому их ограничение не должно быть чрезмерным. Кроме того, диету обогащают овощами и фруктами, вследствие чего усиливается перистальтика кишечника и обеспечивается максимальное выведение холестерина с калом. Суточное содержание белков в диете должно составлять 80-100 г, жиров - 70-80 г (при резко выраженном диспепсическом синдроме до 50 г), углеводов - 350-450 г. Пищу употребляют в вареном виде. Режим питания дробный, 5-6 раз в день.

Разрешаются: белый и серый хлеб (вчерашний), печенье и другие изделия из несдобного теста, вегетарианские, овощные, молочные, крупяные и фруктовые супы, ненаваристые мясные и рыбные бульоны, вторые блюда из нежирных сортов мяса и рыбы (говядина, кролик; треска, судак, окунь, щука), птицы (нежирная курица), сваренные или приготовленные на пару кусочком или в виде кнелей, фрикаделек, рулета; отварные овощи (картофель, морковь, свекла, кабачки) и блюда из них; блюда из круп (лучше овсяной и гречневой); лапша, вермишель и макароны (для пациентов с нормальной массой тела); сладкие ягоды и фрукты, компоты из них, кисели, муссы, желе, сахар, мед, варенье, пастила.

Не рекомендуются: свежевыпеченный хлеб, сдобы, торты, пирожные с кремом, жареные пончики, пироги, беляши, чебуреки, жареные овощи, наваристые мясные, рыбные, куриные и грибные супы, жирные сорта мяса (свинина, баранина) и птицы (гусь, утка), пряности, грибы, щавель, шпинат, лук, редис, редька, чеснок, белуга, семга, осетрина, кета, другие виды соленой и копченой рыбы, икра, шоколад, мороженое, газированные напитки, пиво, соки с консервантами. Категорически запрещаются крепкие спиртные напитки, особенно если гепатит и цирроз имеют алкогольную этиологию.

В диету больных гепатитом и циррозом печени в зависимости от характера заболевания и особенностей течения процесса могут быть внесены следующие коррективы.

Низкобелковая диета. Показана при острой и хронической энцефалопатии, развивающейся у больных с хроническими заболеваниями печени. Диету назначают на постоянное время, если после проведенного лечения симптомы энцефалопатии сохраняются. При циррозе печени без признаков энцефалопатии диета не показана.

При острой печеночной энцефалопатии количество пищевых белков уменьшают до 20 г в сутки. После выздоровления количество белка увеличивают по 10 г через день. При возникновении рецидива энцефалопатии возвращаются к предыдущему уровню белка в пище. В острых случаях можно полностью исключить белки на срок от нескольких дней до нескольких недель.

При хронической энцефалопатии больным необходимо постоянно ограничивать потребление белка во избежание развития психических нарушений. У данной группы больных содержание белка в пище должно составлять 40-60 г в сутки. Растительные белки переносятся лучше, чем животные. Они дают менее выраженный аммониогенный эффект и содержат небольшое количество метионина и ароматических аминокислот. Кроме того, растительные белки оказывают более выраженное слабительное действие, так как при их приеме увеличивается поступление пищевых волокон, что ведет к усилению связывания и выведения азота. Прием растительной пищи может быть затруднен из-за развития метеоризма и диареи.

Разрешаются: слизистые супы, картофель, кабачки, морковь, свекла, зелень, молоко (до 200 мл в день), масло, хлеб, фрукты, овощные и фруктовые соки, мед, варенье.

Не рекомендуются: мясо, рыба, сыр, горох, чечевица, орехи, яйца.

При рефрактерных к терапии асцитах показана диета с низким содержанием соли и вводимой жидкости. В ее основе лежит принцип ограничения потребления соли. Количество соли в пище в течение дня обычно превышает допустимую норму, достигая 4-6 г/сут., вследствие частого подсаливания пищи для улучшения ее вкусовых качеств. Задача диеты сводится к ограничению приема соли до 2,0 г/сут. Вместо соли можно использовать ее заменители (саносол и др.), кроме того, следует воздержаться от добавления соли до, в процессе и после приготовления пищи.

Разрешаются: бессолевой хлеб, сухари, печенье, хлебцы, бессолевое масло, овощи, фрукты, макароны, каши, некоторые приправы (лимонный сок, цедра апельсина, петрушка, лавровый лист, гвоздика, укроп, розмарин), чтобы сделать блюда более приятными на вкус. В связи с тем что в состав большинства продуктов с высоким содержанием белка (мясо, яйца, молочные продукты) входит большое количество натрия, их употребление должно быть ограничено, то есть диета должна быть приближена к вегетарианской.

Не рекомендуются: различные полуфабрикаты, бекон, окорочка, ветчина, колбасы, паштет, острые сорта сыра, бутылочные соусы, чипсы, острые закуски, соленые орешки.

У больных с холестазом имеется дефицит солей желчных кислот в просвете кишечника. При наличии стеатореи целесообразно ограничить прием нейтральных жиров (из-за их плохой переносимости) до 40 г/сут. Дополнительным источником жиров могут служить триглицериды со средней длиной цепи (СЦТ) в виде эмульсий (например, молочного коктейля). СЦТ перевариваются и всасываются в виде свободных жирных кислот даже при отсутствии желчных кислот в просвете кишечника. Значительное количество СЦТ содержится в кокосовом масле.

Вместе с тем многочисленные клинические исследования и наш собственный опыт показывают, что адекватная нутриционная поддержка этой категории больных не ограничивается только диетическими рекомендациями. Как правило, большинство больных с хроническими заболеваниями печени нуждаются в более интенсивной поддержке питанием. В этом случае предпочтительными в плане компенсации белково-энергетической недостаточности являются коммерческие инфузионные растворы с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепочкой (АРЦ). Их применение у больных с хроническим заболеванием печени, протекающим на фоне уже сформировавшейся печеночно-клеточной недостаточности, обосновывается следующим:

1. наличием периферического энергетического дефицита, при этом АРЦ используются как энергетический субстрат;
2. снижением выхода других аминокислот из мышц;
3. уменьшением плазменных концентраций ароматических аминокислот, метионина и гистидина;
4. снижением проникновения ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер в результате повышения конкуренции со стороны АРЦ;
5. повышением синтеза белка в печени и мышцах под влиянием вводимых аминокислот, которые способны инкорпорироваться в синтезируемые белки.

В качестве источников углеводов при этом используются изокалорические количества декстрозы. Использование методов парентерального питания на фоне адекватно назначенной диетотерапии позволяет успешно корректировать нутриционный статус больных с хроническими заболеваниями печени.

Что же касается коррекции белковой недостаточности энтеральным путем у данной категории больных, то проблема еще далека от своего разрешения. К настоящему времени заслуживают внимания несколько питательных смесей, выпускаемых под коммерческим названием и . Источником азота в диете служат свободные аминокислоты, состав которых подобран так, чтобы восполнять нарушенный профиль аминокислот в плазме при циррозе печени с энцефалопатией. Диета содержит высокие концентрации АРЦ, низкие уровни фенилаланина, триптофана и метионина; тирозин отсутствует. Источник энергии --мальтодекстрин и глюкоза со сниженной пропорцией жиров. Отношение небелковой энергии к азоту равно 215:1. Восстанавливаемый объем смеси - 340 мл на каждые 15 г аминокислот, содержащихся в 1 пакете порошка.

Вместе с тем, несмотря на благоприятный в отношении регресса печеночной энцефалопатии эффект, при использовании этой диеты возникает ряд проблем:

• низкие органолептические качества, препятствующие ее пероральному применению;
• высокая осмолярность, индуцирующая диарею;
• гипергликемия в связи со склонностью таких пациентов к диабету;
• отсутствие витаминов и микроэлементов.

Все вышеизложенное заставило модифицировать данную диету препаратом "Hepatic-Aid II", в котором снижено содержание углеводов. Более доступной в нашей стране может быть питательная смесь <Нутрихим-hepa> (Бирюлевский экспериментальный завод, Россия), содержащая питательные субстраты, сориентированные на специфическую потребность и специальный обмен при печеночной недостаточности. В этой смеси 80% азотистой нагрузки составляют АРЦ, а белки в основном растительного происхождения.

Кроме указанных выше смесей, можно использовать смесь "Берламин Модуляр", усиленную МСТ модулем.