Среди функциональных заболеваний кишечника СРК по праву продолжает сохранять ведущие позиции и привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. В настоящей работе рассматриваются некоторые ключевые вопросы этой проблемы.

Определение, критерии диагностики:

A. Manning с соавт. (1978) выделили группу, состоящую из 6 симптомов, которые чаще других отмечались при СРК, что многократно подтверждалось работами последнего времени. Эти клинические критерии A. Manning в 1988 г. легли в основу рекомендаций группы международных экспертов в Риме. В соответствии с "Римскими критериями – I" СРК – симптомокомплекс, при котором отмечаются нарушения со стороны кишечника и абдоминальный дискомфорт при отсутствии органических заболеваний. Прошло более 10 лет (1999) и та же группа экспертов разработала новые критерии данного синдрома. Согласно "Римским критериям II" СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с метеоризмом. Эти же эксперты разработали новые диагностические критерии СРК. Согласно их заключению основным из них является существование абдоминального дискомфорта или болей в низу живота в течение 3 х месяцев и более из последнего года, причем эти "болевые периоды" могут прерываться "светлыми" промежутками. При этом боли должны иметь 3 особенности: 1) облегчаться после дефекации; 2) сочетаться с изменением частоты стула; 3) сочетаться с изменением формы (вида) стула.
Для уточнения диагноза и разграничения отдельных форм СРК в "Римских критериях II" выделяется группа дополнительных симптомов, подтверждающих тот факт, что именно кишечник является источником болевых ощущений. Чем больше симптомов из этой группы представлено, тем весомее диагноз СРК.

Каковы же эти симптомы:

• нарушение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в день);
  
• ненормальная форма стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо – неоформленный – кашицеобразный);
  
• затруднение акта дефекации (затруднение, либо, "напротив", ургентные позывы, либо ощущение неполного опорожнения прямой кишки);
  
• обильное выделение слизи;
  
• урчание или вздутие живота.

С мая 1998 г. в России в соответствии с МКБ 10 введены стандарты, где под СРК следует понимать расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки без структурных ее изменений. При этом подтверждается 3 месячная длительность существования симптомов, подтверждающих СРК и предложенных в "Римских критериях I и II".
Понятие СРК оказывается шире, чем более привычный для врачей термин "дискинезия кишечника", так как объединяет не только моторные, но и секреторные нарушения этого отдела пищеварительной системы.

Распространенность:

Данные о частоте распространения СРК колеблются от 14 22% до 38 48% при соотношении женщин и мужчин – 2 4:1. Значительно чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте. В том случае, когда первичное заболевание развивается у лиц старше 40 лет, больные подлежат тщательному обследованию для исключения какой-либо органической (в том числе и онкологической) патологии. СРК может быть отнесен к так называемым "болезням–айсбергам", так как лишь 10% больных обращается за медицинской помощью. Большинство же – либо вообще не лечится, либо занимается самолечением. Особенно велика группа, которая годами пользуется разнообразными слабительными средствами, рекламируемыми средствами массовой информации, не приводящими ни к какому эффекту. Это обстоятельство неминуемо должно сказаться на реальных показателях распространенности СРК среди популяции.

Механизмы формирования СРК:

Точные патогенетические механизмы развития СРК остаются пока недостаточно ясными. Совершенно очевидно, что СРК не является следствием изолированных двигательных расстройств кишечника. Детально разрабатывается концепция "висцеральной гиперчувствительности" толстой и особенно – прямой кишки, но и она не может объяснить достаточно сложного и многоступенчатого механизма нарушений, объединенных в СРК. В последние годы всесторонне обсуждается и значение нарушений в рамках оси "головной мозг – кишечник" (brain gut axis), как наиболее важного фактора в развитии данного синдрома. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС., в свою очередь, изменяющих их функциональную деятельность. В аспекте изложенного многие придают важное значение так называемой "кишечной нервной системе" (КНС), представленной в стенке кишечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецепторами, объединенными в сложную сеть через подключение нейротрансмиттеров, биологических аминов, в частности серотонина. Аналогичные нейротрансмиттеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как бы в "зеркальном отображении" представляют аналогичные нервные структуры КНС. Так или иначе, в центре патологического процесса при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые включают корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему, периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система). Закономерным итогом подобных нарушений служат изменения двигательной активности кишечника в целом.

Классификация:

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать 3 основных варианта СРК:

Первый вариант (с преобладанием диареи):

• Жидкий стул 2 4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи.
  
• Неотложные (императивные) позывы к дефекации (изредка).
  
• Отсутствие диареи в ночное время.

Второй вариант (с преобладанием запоров):

• Отсутствие дефекации в течение 2 х и более суток.
  
• Чередование запоров с поносами.
  
• Чувство неполного опорожнения кишечника (ощущение незавершенной дефекации), стул в виде "овечьего" кала или лентообразный.

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма – алгическая форма СРК):

• Схваткообразные абдоминальные боли (вплоть до кишечной колики), сочетающиеся с метеоризмом.
  
• Болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки.
  
• Боли в низу живота, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после опорожнения кишечника. Их появление может провоцироваться приемом пищи.

ЛЕЧЕНИЕ:

Большинство больных СРК относится к разряду "трудных", мрачных, мнительных, погруженных в себя ипохондриков-пессимистов, нередко отягощенных канцерофобией. Для таких больных нормализация стула становится нередко сверхважной доминирующей целью их жизни.

Диета:

Разумные диетические рекомендации оказываются весьма полезными, хотя и не решают глобальных лечебных задач. Прежде всего, из диеты полностью исключаются молоко и молочные продукты. Их непереносимость, по-видимому, у большинства больных с патологией кишечника обусловлена лактазной недостаточностью (врожденной или приобретенной). Диета при запорах имеет свои особенности. Утром и на ночь рекомендуется употребление свежих ацидофилина или любого представителя из "семейства бифидо-продуктов". Разрешаются курага, холодная вода с медом натощак, ксилит, сорбит и изделия с ними, гречневая и ячневая каши, геркулес, продукты с ламинарией, пшеничные отруби "Фибромед" и "Фибропан" в индивидуально подобранной дозировке и режиме употребления (утро – вечер) с обязательным учетом их переносимости больными. Это крайне важно, так как именно у этой категории больных применение отрубей может парадоксально усилить запоры и метеоризм. Рекомендуется добавление растительного масла в уже приготовленную пищу в количестве не менее чем 2 столовые ложки в день (количество масла должно постепенно увеличиваться). Запрещаются продукты типа солений, маринадов, грибы, и особенно квашеные овощи. Возможно употребление "тощего" творога, неострого сыра, овощных супов на нежирных "снятых" мясных и рыбных бульонах. Все диетические рекомендации нередко приходится делать осторожно, "методом проб и ошибок" в рамках как стола № 4, так и индивидуально подобранной "диеты по переносимости". При этом диетические рекомендации должны предусматривать исключение индивидуально непереносимых продуктов и напитков. Крайне полезно ведение больными мало распространенных в отечественной практике пищевых дневников.

Фармакотерапия:

В связи с полиморфностью и вариабельностью клиники СРК трудно указать какое-либо одно ведущее направление фармакологической коррекции; тем более сложно назвать одно или несколько средств, целиком решающих проблему лечения.
Одной из наиболее сложных лечебных задач является коррекция запоров у больных СРК. Центральное место в борьбе с запорами должны занять балластные вещества, представляющие собой полисахариды различного растительного происхождения, которые не подвергаются ферментативному расщеплению в тонкой кишке, в дальнейшем достигают толстой кишки, где частично набухают за счет впитывания воды, а частично расщепляются бактериями. При этом образуются короткоцепочечные жирные кислоты (масляная кислота, пропионовая кислота и др.), которые способствуют нормальной жизнедеятельности клеток слизистой оболочки толстой кишки и регулируют ее моторику. Освобождающиеся газы усиливают растяжение толстой кишки, что с одной стороны стимулирует пропульсивную моторику кишечника, а с другой стороны может способствовать появлению (или усилению) метеоризма. Суточный рацион должен содержать не менее 25 30 г балластных веществ. Отруби содержат много балластных веществ, но уже отмечалось, что больные СРК нередко плохо переносят даже обычные лечебные дозы этих пищевых добавок.
В указанных ситуациях следует остановить свой выбор на других препаратах, содержащих балластные вещества (набухающие вещества и вещества-наполнители), в частности – мукофальке, содержащем оболочку семян подорожника (Plantago ovata) – псиллиум. Он нормализует функцию кишечника, не являясь слабительным средством и не оказывая раздражающего действия на кишку.
Механизм действия мукофалька основывается на новом принципе лечения, который предполагает использование веществ, препятствующих избыточному сгущению содержимого кишечника и одновременно облегчающих его пассаж. Содержащаяся в препарате оболочка семян подорожника способна удерживать вокруг себя воду в количестве, во много раз превышающем свой собственный вес. Тем самым увеличивается объем стула, он становится мягким и облегчается дефекация. Важной особенностью мукофалька является его способность защитить в определенной мере клетки толстой кишки от неблагоприятного воздействия некоторых токсических веществ, в частности желчных кислот. В открытых, а затем и контролируемых многоцентровых исследованиях было показано, что мукофальк обладает существенно более сильной лечебной активностью, чем пшеничные отруби. Мукофальк достаточно хорошо переносится больными, но должен назначаться длительно с целью получения стойкого лечебного эффекта.
С учетом способности мукофалька к регулирующему нарушенные функции кишечника действию, а также возможности укорочения времени протягивания химуса по кишечнику весьма осторожно, с сугубо индивидуальным подходом к больному, можно попытаться назначить мукофальк пациентам, страдающим СРК с диареей. В ряде случаев удается добиться отчетливого лечебного эффекта.
Мукофальк лучше всего принимать регулярно перед завтраком и запивать большим количеством воды. В случае недостаточного эффекта доза препарата может быть увеличена, он может приниматься и перед ужином и перед обедом.
Конечно, авторы не столь наивны, чтобы относить мукофальк к "золотой пуле" для лечения больных СРК. Именно лечение подобного рода больных должно быть не формально комплексным. Только тогда можно серьезно рассчитывать на успех. В такой комплекс должны входить современные миотропные спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, новые агенты – агонисты и антагонисты, воздействующие на HT3 и HT4 серотониновые рецепторы. Последняя группа средств подвергается в настоящее время углубленному многоцентровому исследованию в ряде крупных европейских центров. Вероятно, в такие комплексы должны включаться и макроголи, в чем то близкие по действию к мукофальку. Изучением вопросов лечения СРК занято огромное число гастроэнтерологов многих стран. По-видимому, зерно истины в лечебной коррекции таких больных состоит в том, что она должны быть многозвенной и включать воздействие на регуляторные двигательные расстройства толстой кишки (как местного, так и центрального действия) которые во многом определяют клинические особенности этого синдрома. Очевидно, все это составляет задачи ближайшего будущего. Причем существенно, что создание новых лечебных подходов в таких сложных для ведения больных одновременно углубляет представление о сущности СРК. Пожалуй, это может стать основой для решения целого комплекса запутанных и нерешенных в этой проблеме вопросов.