Что такое целиакия?

Целиакия (также называемая coeliac, глютеновая энтеропатия (nontropical sprue), брюшной синдром мальабсорбции (celiac sprue), энтеропатическая непереносимость глютена (gluten intolerant enteropathy) или энтеропатическая чувствительность к глютену (gluten sensitive enteropathy)) это состояние при котором присутствует хроническая реакция к конкретным протеиновым цепочкам, часто называемым глютеном, который найден в части зерновых культур. Эта реакция приводит к поражению ворсинок в малом кишечнике, в результате чего возникает синдром пониженного всасывания (мальабсорбция) питательных веществ.

Совершенно очевидна семейная предрасположенность к целиакии, у 5-10% родственников первого уровня (родители, дети, братья, сестры) может развиться целиакия. Болезнь поражает оба пола и может начаться в любом возрасте, начиная с младенческого (как только ребенка знакомят с зерновыми) до преклонных лет жизни (даже среди тех, кто потребляет зерновые продукты постоянно). Для начала болезни необходимы две составляющие: генетическая предрасположенность (два специфических генетических показателя, называемые HLA-субфакторы, присутствуют у более 90% всех больных целиакией Северной Америки), и что-то вроде триггера (запускающего механизма). Триггером может быть внешний фактор (типа избыточного потребления пшеницы), ситуация (вероятно серьезный эмоциональный стресс), физический фактор (беременность, операция) или патологический (вирусная инфекция).

Раньше считалось, что если эта болезнь возникала в детстве, ребенок мог ее перерасти, но последние исследования показывают что это не редкость для симптомов целиакции исчезать во время подросткового возраста или в юности, создавая впечатление, что болезнь вылечена. К сожалению, заметное поражение здоровья все равно происходит в течение этих лет. И позже эти больные могут обнаружить значительные повреждения малого кишечника, в результате того, что в течение многих лет они лишали себя важных питательных веществ.

Что такое кожный дерматит? Какое отношение он имеет к целиакии?

Дерматит - это серьезное раздражение кожи, часто начинающееся внезапно. Поражает локти, колени, ягодицы, волосяную часть головы и спину. Обычно начинается с небольших бугорков, которые становятся мелкими волдырями, после чего их обычно сцарапывают. Дерматит может возникнуть в одном месте, но чаще он возникает во многих местах.

Состояние зависит от запасов IgA под кожей. Это происходит как результат потребления глютена. Запасы требуют длительного времени для того, чтобы они вычистились, даже когда пациент на безглютеновой диете. В то время как не все индивиды с дерматитом имеют очевидные симптомы целиакии, все они имеют определенные повреждения в кишечнике. Т.е. они все в потенциале имеют проблемы с питанием, которые есть при целиакии. Некоторые специалисты по целиакии уверены, что большая часть пациентов с дерматитом на самом деле больна целиакией.

Очень редко начинается дерматит, если пациент уже на безглютеновой диете. Примерно 5% всех пациентов с целиакией получают дерматит до диагностирования или же в течение первого года на диете. Фактически дерматит может развиться даже после начала диеты, вероятно это происходит из-за длительного срока жизни IgA отложений.

К чему приводит целиакия?

Запущенную целиакию можно лечить всю жизнь.

Целиакия наиболее часто связана с заболеваниями родственными синдрому недостаточного всасывания, включая остеопороз, дефекты зубной эмали, болезни центральной и периферийной нервной системы, заболеваниями поджелудочной железы, внутренними кровотечениями, заболеваниями органов (желчный пузырь, печень, селезенка), и гинекологическими расстройствами (типа отсутствия месячных и самопроизвольных абортов).

Также результатом целиакии может стать бесплодие. Есть исследования, доказывающие что непереносимость глютена, не важно привела ли она в результате к резко выраженной целиакии, может вызвать ментальные нарушения у некоторых индивидов и вызвать тяжелую форму аутизма, синдрома Аспергера, синдром дефицита внимания и шизофрению. Часть этих болезней может быть излечена или частично вылечена через какое-то время после введение безглютеновой диеты (например, проблемы с бесплодием могут быть вылечены полностью).

Больные целиакией, которые не придерживаются безглютеновой диеты, намного более подвержены конкретным типам рака, особенно таким как кишечная лимфома.

Не леченая целиакия может стать причиной временной непереносимости лактозы. Лактоза это сахар, найденный в молочных продуктах. Чтобы быть переваренной, она должна расщепиться посредством фермента, называемого лактаза. Лактаза производится окончаниями ворсинок малого кишечника.

Т.к. глютен поражает ворсинки, то проблема с молоком и молочными продуктами достаточно часто возникает при нелеченой целиакии. (Йогурт и сыр могут быть менее проблемными т.к. культура в них уже расщепила лактозу). Безглютеновая диета обычно исключает эту проблему. Между тем часть взрослых людей имеют непереносимость лактозы (с целиакией и без нее) даже имея здоровый малый кишечник; в таком случае безглютеновая диета не исключает непереносимости лактозы.

Больные целиакией часто подвержены другим пищевым непереносимостям. Они могут реагировать на безглютеновую диету, а могут нет. Соя и MSG примеры пищевых продуктов с которыми многие больные целиакией имеют проблемы. Но должно быть отмечено, что эти другие сенсетивности не поражают ворсинки. Насколько мы знаем, только глютен наносит такие повреждения.

Как диагностировать целиакию?

Традиционно диагностирование целиакии это трехступенчатый процесс:

1. Взять биопсию с поверхности тонкого кишечника. Это на удивление простая процедура, которая занимает несколько минут. Хотя маленьких детей сначала усыпляют, что влияет на цену и сложность биопсии. Если ворсинки поражены (ровная или атрофировавшаяся слизистая оболочка), переходите ко второй ступени.

2. Посадите пациента на безглютеновую диету на 6 месяцев или дольше и после этого снова сделайте биопсию. Если ворсинки излечились, перейдите к 3-й ступени.

3. Верните глютен в рацион в диету на 6 месяцев или больше и выполните третью биопсию. Если ворсинки вновь поражены, диагноз считается установленным. В этом случае пациент должен придерживаться безглютеновой диеты всю жизнь.

Многие доктора сейчас считают третью ступень излишней. Другие считают, что и вторая биопсия не нужна. Доводы при этом такие: сейчас при диагностировании производится тест крови на 3 необходимых для организма антитела: endomysial, reticulin (IgA), и gliadin (IgG and IgA). Если пациент ел глютен регулярно и все три теста показывают позитивный результат, наиболее вероятно что пациент имеет целиакию.

Если все три теста дают негативный результат, наиболее вероятно что у него нет целиакиии. Если результат смешенный, его считают неубедительным.

Все эти лабораторные тесты должны быть выполнены когда пациент не на безглютеновой диете. Тесты могут дать негативный результат если пациент был на диете какое-то время. И очень много споров по поводу того на сколько он должен вернуть в рацион глютен перед тестированием. Это вероятно зависит от многих факторов: уровень поражения до начала безглютеновой диеты, как долго пациент был на безглютеновой диете, насколько диета помогла его исцелению а также от сенсетивности пациента к глютену.

Предварительный диагноз на целиакию может быть установлен обычно после того как пробыл какое-то время на безглютеновой диете и его симптомы исчезли. За этим часто следует введение в рацион глютена (обычно пшеницы) чтобы увидеть насколько симптомы возобновляются. В любом случае, такой подход намного более приятен, чем более сложное диагностирование, когда делаются несколько тестов на антитела и одна или больше биопсии.

Т.к. безглютеновая диета мешает диагностированию, если вы подозреваете целиакию, лучше сначала пройти тестирование а потом начать диету.

Часть врачей может признать целиакию после позитивного теста на антитела, одной биопсии и после того как замечены улучшения на безглютеновой диете. Но многие доктора выполнят вторую биопсию, чтобы увидеть есть ли улучшения в состоянии ворсинок и только тогда подтверждают диагноз. Есть и доктора, которые делают третью биопсию.

Какие симптомы целиакии?

Не существует типичной целиакии. Диапазон начинается с тех, кто не имеет никаких симптомов (бессимптомная или "скрытая" форма заболевания) до экстремальных случаев когда у пациентов постоянные проблемы с газовыделением, вспучиванием, поносом и потерей веса из-за синдрома недостаточности всасывания.

Есть два различных выражения симптоматики при экстремальном проявления целиакии:

• Поносы
• Запоры
• Стеаторрея (жирный стул, который плавает на поверхности, вместо того чтобы утонуть)
• Абдоминальная боль
• Чрезмерное газоотделение
• Любые проблемы, ассоциирующиеся с недостатком витаминов
• Недостаток железа (анемия)
• Хроническое утомление
• Вялость
• Потеря веса
• Боли в костях
• Легко ломающиеся кости
• Абнормальна чувствительность кожи (парестезия, спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения и т.п.), включая жжение, пощипывание, зуд, покалывание
• Отеки
• Головная боль
• Периферийная нервная система (покалывания в пальцах рук и ног)

Некоторые говорят о таких симптомах:

• Белые пятна на ногтях
• Тревожное состояние после принятия глютена внутрь
• Чувство жжения в горле

У детей симптомы могут включать в себя:

• Задержку в развитии
• Бледность
• Капризы, раздражительность
• Неспособность концентрироваться
• Костлявые ягодицы
• Большой живот с или без болезненности при натуживании
• Белесый, зловонный, обильный стул
• Пенящийся понос

В добавление ко всему этому, дерматит, серьезное заболевание (высыпания на голове, локтях, коленях и ягодицах) связано с целиакией. Реакция на применение в пищу продуктов из глютена может быть немедленной или замедленной - через день, неделю и даже месяцы.

Самое поразительное в целиакции то, что нет двух людей, которые имеют одинаковый набор симптомов или реакций. Человек может иметь несколько симптомов из тех, что перечислены выше, несколько из них или не одного. Есть даже случаи, когда ожирение является симптомом целиакии.

Как лечить целиакию?

Не существует медикаментов для лечения целиакии. Фактически, нет никаких средств, кроме здорового образа жизни и безглютеновой диеты. Это означает, что надо избегать любых продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень, овес и несколько других менее известных зерновых.

Витамины могут быть добавлены, если это необходимо, но единственный путь для больных целиакией, чтобы избежать поражения ворсинок кишечника и связанных и этим симптомов - следовать безглютеновой диете.

Что такое глютен? Что такое глиадин?

Традиционно, глютен определяется как вязкий, эластичный протеин, который остается после того как крахмал вымывается из пшеничной муки. Предполагалось, что только пшеница содержит настоящий глютен. Но на самом деле глютен производится из множества разнообразных видов протеина.

Есть две главные группы протеинов в глютене, называемые глиадин и глютенин (gliadins и glutenins). В процессе пищеварения глютен расщепляется на небольшие единицы, называемые пептидами (иначе полипептидные или пептидные цепочки), которые создают цепочки аминокислот как шарики нанизанные на веревочку. Родительский протеин состоит из полипептидов, которые включают сотни аминокислот. Один определенный пептид опасен для больных целиакией, когда он попадает прямо в малый кишечник. Этот пептид включает 19 аминокислот связанных друг с другом в определенном порядке. Вероятность того что этот пептид опасен очень велика. Другие пептиды могут быть опасны также, включая те, которые производятся из фракции глютена.

Несомненно, что полипептидные цепочки есть в протеине ржи и ячменя, которые сходны с найденными в пшенице. Протеин овса имеет сходную, немного другую полипептидную цепочку и может быть опасным для части больных целиакией, а для другой части не быть опасным. Есть научное обоснование для этих случаев.

Когда больные целиакией говорят о "безглютеновой диете", они обычно говорят о диете свободной от опасных пептидов пшеницы, ржи, ячменя и (возможно) овса. Это означает исключение всех продуктов, которые из них делаются (крахмал, сделанный из пшеницы, ржаной солод и т.д.). Таким образом "продукты, не содержащие глютен" иначе можно назвать "продукты, не опасные для больных целиакией" В последние годы, особенно среди тех, кто не болен целиакией, в термин "глютен" стали включать протеин из кукурузы и клейковину риса. Но насколько мы знаем, ни кукуруза, ни рис не причиняют вреда больным целиакией.

Какие крупы безопасны, а какие нет?

Общий список запрещенных зерновых: пшеница, рожь, ячмень и овес.

К сожалению, есть другие вариации, которые носят другие имена. Дурум (твёрдая пшеница) и семолина (манная крупа) это наименования определенных видов пшеницы, которые были выведены для специфических нужд. Пшеница спельта и камют являются вариациями пшеницы (другие наименования для них: spelta, Polish wheat, einkorn и small spelt). Булгур - это пшеница, которая была специальным образом обработана.

Тритикале - это зерно, полученное в результате скрещивания пшеницы и ржи, занесено в список токсичных продуктов.

Кукуруза (маис) один из продуктов к которому многие люди, не только больные целиакией, могут иметь аллергию также, но она не наносит повреждений ворсинкам кишечника. Кукуруза переносится большинством больных целиакией.

Из общеизвестных зерновых, рис наиболее редко не переносится кем-то. Кроме кукурузы и риса множество вариаций других зерновых может быть использовано в безглютеновом приготовлении пищи. Мы даже используем фасоль и горох.

Следующие зерновые могут быть перемолоты в муку: амарант (amaranth), гречка, турецкий горох (chickpeas, garbanzos), Job's tears (Hato Mugi, Juno's Tears, River Grain), чечевица (lentils), просо (millet), горох (peas), квиноа (quinoa), ragi, сорго (sorghum), соя (soy), тапиока (tapioca), тэфф (teff) и дикий рис (wild rice). Многие из них есть в продаже в магазинах здорового питания. Часть (типа рисовой муки) может быть доступна в обычных магазинах.

Для улучшения текстуры безглютеновой выпечки, большинство специалистов используют что-то из следующего перечня: ксантановая смола (xanthan gum), гуаровая смола (guar gum, она иногда дает слабительный эффект), метилцеллюлоза, или новый продукт названный Clear Gel. Они могут быть также найдены в магазинах здорового питания или через заказ по почте.

Масла, популярные при приготовление блюд включают в себя: кукурузное масло, арахисовое, оливковое, рапсовое, сафлоровое (safflower), соевое и подсолнечное.

Это все сертифицируетcя на безопасность?

Нет. Синдром мальабсорбции при целиакии не изучен еще достаточно. Большая часть из того, что мы знаем о продуктах, которые безопасны, а которые нет, - мы знаем от самих больных целиакией. Идет большая дискуссия о том что действует на целиакию, а что нет.

Например, возьмем гречку. Вместе с рисом и кукурузой она считается совершенно безопасной для больных целиакией. Но некоторые общества больных целиакией помещают ее в список запрещенных продуктов потому что есть индивиды, которые реагируют на гречку так, как будто это пшеница. Хорошо известные ученые утверждают, что гречка более родственна к ревеню, чем к токсичным зерновым. Таким образом, если гречка не безопасна, то любое растение может быть небезопасным. Вполне могло быть, что та гречичная мука, на которую у больного целиакией была реакция, на самом деле содержала и пшеничную муку.

Другая возможность заключается в том, что гречка и пшеница часто растут на одном поле в разные годы, и чистая гречичная мука на самом деле была скрещена с пшеницей. Еще одно объяснение - гречка была перемолота вместе с пшеницей. И наконец, некоторые индивиды могут иметь похожую на целиакию реакцию на гречку, но это аллергия. Больные целиакией, которые имеют аллергию на гречку, легко могут поверить что у них это реакция на глютен.

Как только больные целиакией осваивают жизнь без глютена, они должны попытаться понять какое множество вариантов продуктов, ингредиенты в которых могут быть для них опасны.

Следующий список ингредиентов, которые опасны для части больных целиакией, тогда как другие утверждают, что они безопасны:

• Алкоголь
• Зерновой алкоголь
• Зерновой уксус
• Пшеничный уксус
• Ванильный экстракт (может содержать алкоголь)
• Амарант
• Просо
• Гречка
• Квиноа
• Тефф

Пшеничный крахмал используется в некоторых странах при GF диете потому что там уверены, что в нем не содержится глютен и что невозможно испечь хорошую выпечку без него. В лаборатории пшеничный крахмал легко можно проверить. Пшеничный крахмал не рассматривается как безопасный продукт для больных целиакией в Штатах, Канаде, Италии.

Какие алкогольные напитки безопасны?

Вино, ром, текила и саке обычно безопасны потому что их алкоголь не производится из токсичных зерновых. Некоторые сорта водки тоже безопасны. В любом случае, как и с другими продуктами, вы должны оценить свою реакцию и решить как много вы можете себе позволить без вреда для здоровья.

Алкоголь из зерновых культур один из спорных вопросов. С одной стороны процесс дистиллирования не должен оставить глютен в окончательном продукте, с другой стороны многие больные целиакией говорят о возникающих проблемах после этих продуктов. (Одна из теорий говорит о том, что может быть начальная закваска добавляется в окончательный продукт в самом конце для запаха.)

Многие напитки делаются с алкоголем зерновых, будьте осторожны. Виски, бурбон, джин и виски из ржи без сомнения должны быть исключены, потому что они сделаны из ржи и ячменя. Пиво также должно быть исключено т.к. в нем присутствует солод (обычно из ячменя) как ингредиент. Даже в рисовом пиве используют солод.

Какие еще родственные заболевания есть у целиакии?

Среди больных целиакией и их родственников, часто встречаются другие расстройства, связанные с иммунной системой. Частичный перечень этих расстройств включает в себя инсулинозависимый диабет (тип I), базедову болезнь, болезнь Аддисона, склеродермию, хронический активный гепатит, миастению, системную красную волчанку и синдром Шёгрена.

В дополнении, безглютеновая диета помогает части индивидов больных аутизмом, синдромом хронической усталости, синдромом нарушения внимания, хотя никоим образом она не заменяет лечения.

Какая разница между целиакией и непереносимостью глютена?

Разница в двух различных родственных иммуннореакциях оргаизма при аллергии и непереносимости. О технических отличиях этих реакций пока ничего толком не известно. Но это не базируется на более ярко выраженной симптоматике, без всякого сомнения. Вы можете иметь аллергию и непереносимость к одной и той же субстанции одновременно. В случае с молоком, это может быть непереносимость лактозы (молочного сахара) и аллергия к молочному протеину.

Непереносимость выражается в том, что субстанция не переваривается организмом. Иммунный ответ выражается только в распространении иммуноглобулина IgA, может быть IgG и другие виды иммуноцитов, рецепторов.

Какая разница между целиакией и непереносимостью глютена?

Разница в двух различных родственных иммуннореакциях организма при аллергии и непереносимости. О технических отличиях этих реакций пока ничего толком не известно. Но это не базируется на более ярко выраженной симптоматике, без всякого сомнения. Вы можете иметь аллергию и непереносимость к одной и той же субстанции одновременно. В случае с молоком, это может быть непереносимость лактозы (молочного сахара) и аллергия к молочному протеину.

Непереносимость выражается в том, что субстанция не переваривается организмом. Иммунный ответ выражается только в распространении иммуноглобулина IgA, может быть IgG и другие виды иммуноцитов, рецепторов.

Иммунная реакция на аллергию включает в себя IgE. Субстанция может перевариваться, но может произойти аллергическая реакция за приделами кишечника.

Как непереносимость лактозы связана с целиакией?

Непереносимость лактозы часто является побочным эффектом целиакии. Больные целиакией, которые едят глютен, начинают испытывать непереносимость лактозы после того как повреждаются ворсинки и микроворсинки в их малом кишечнике и не способны более захватывать и расщеплять молекулы лактозы. Проблема обычно исчезает когда больные целиакией выводят из рациона глютен, что позволяет поврежденным ворсинкам восстановить свои функции. Непереносимость лактозы может продолжаться длительное время после того как проблемы целиакии полностью исчезли на безглютеновой диете. В некоторых случаях поражения ворсинок и микроворсинок могут сохраняться до 2-х лет до полного восстановления, но в большинстве случаев это занимает от шести месяцев до года. Большинство людей, у которых есть непереносимость лактозы, могут есть козий и овечий сыр без проблем.

Есть ли связь между целиакией и диабетом?

Среди множества иммунных расстройств, связанных с целиакией, лучше всего изучена связь между первым типом диабета (сахарный диабет). Первый тип диабета встречается у 0.5% людей от общего к-ва популяции и у 5-10% больных целиакией. Обычно диабет диагностирую первым. Эта форма диабета раньше ударяет по жизни, поэтому его диагностируют первым. Не найдена пока связь с более частой формой диабета, диабетом второго типа, который встречается у 2-2.5% от общего к-ва популяции.

Как и целиакия, диабет первого типа более распространен у тех, кто по происхождению относится к северным жителям Европы, это очень связано с так называемыми HLA маркированными генами иммунной системы, которые маркируют белые кровяные тельца. Больные целиакией обычно позитивны для HLA-B8 и HLA-DR3; Тип I-й более связан с HLA-B8 а также с HLA-DR3 или HLA-DR4.

Может ли продукт содержащий глютен нанести вред при целиакии если он только соприкасается с кожей?

Очень немногие больные целиакией вероятно имеют реакцию при прикосновении к глютену. Чтобы произошла реакция в пищеварительном тракте нужно чтобы был прямой контакт с поверхностью пищеварительного тракта. Многие люди, больные целиакией, имеют ежедневный контакт с глютеном (например, пекари с непереносимостью глютена имеют контакт каждый день с пшеничной мукой) и не имеют никакой реакции на нее. Между тем, иногда встречаются люди, которые имеют псевдоанафилактическую реакцию на глютен и эти люди должны избегать контакта с глютеном в любых формах. Также может возникать контакт с частицами глютена через вдыхание что может стать причиной аллергических реакций в редких случаях. Если есть альтернативные варианты шампуня, косметики и т.д. не содержащие глютен, лучше в таких случаях использовать их.

Как часто встречается целиакия?

Частота заболеваний целиакией варьируется от страны к стране, но может быть и достаточно высокой 1 случай на 150 человек.

Как много глютена в нормальной диете и как много его нужно чтобы привести к повреждениям при целиакии?

Обычно при диете с глютеном содержится примерно 10-40 грамм глютена в день. Эта цифра базируется на к-ве глютена в среднем кусочке белого хлеба, который содержит 4.8 грамм глютена (10% глютена от общего веса), и к-ве глютена в порции макаронов, который обычно составляет 6.4 грамм глютена (11% глютена от общего веса). Минимальное к-во глютена, которое показывает поражения при проведении биопсии у больных целиакией, 0.1 грамм в день. Это примерно то к-во глютена, которые содержится в 1/48 части кусочка хлеба! Биопсия в этом исследовании показывает увеличения к-ва внутриэпителиальных лимфоцитов, один из самых ранних симптомов поражения. Изменения были зафиксированы у каждого из 10 пациентов (детей) через 28 дней. Четыре пациента показали увеличение IgA антител. Тест на кишечную проницаемость оставался нормальным.